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更新日:2021年5月24日

自立支援医療(精神通院)申請(所得区分の変更)

所得区分の変更による手続

保険証等の変更により、所得区分が変わり、上限額が変更される場合に申請する手続きです。

申請書類

  1. 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(PDF:242KB)
  2. 自立支援医療(精神通院)受診者証等記載事項変更届(PDF:80KB)
  3. 自立支援医療受給者証の送付先兼年金等受給状況申出書(PDF:58KB)
  4. 自立支援医療受給者証原本
  5. 健康保険証の写し
  6. 個人番号のわかるもの(マイナンバーカードまたは通知カード等)

PDFマークのついている書類はダウンロードできます。(A4判で印刷してご利用ください。)

自立支援医療(精神通院医療)受給者証原本を紛失している場合は自立支援医療(精神通院医療)受給者証再交付申請書(PDF:86KB)が必要となります。

備考

  • 受給者証原本は県に送付しますので、記載変更後の受給者証のコピーが必要な場合はお申し出ください。
  • 直近で町外から播磨町へ転入された方は、世帯員の方の所得確認をマイナンバーを用いて行いますので、税確認の対象年度の1月1日時点での居住地をお知らせください。また、マイナンバーを用いた所得確認が行えない場合は、所得証明書が必要となります。

受付窓口

福祉グループ

申請

直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、書類の電話番号については、昼間に連絡が取れる番号をご記入ください。

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お問い合わせ

所属グループ:播磨町福祉グループ

住所:加古郡播磨町東本荘1丁目5番30号

電話番号:079-435-2361

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