自立支援医療（精神通院）申請（所得区分の変更）

所得区分の変更による手続

保険証等の変更により、所得区分が変わり、上限額が変更される場合に申請する手続きです。

申請書類

1. 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（PDF：242KB）
2. 自立支援医療（精神通院）受診者証等記載事項変更届（PDF：80KB）
3. 自立支援医療受給者証の送付先兼年金等受給状況申出書（PDF：58KB）
4. 自立支援医療受給者証原本
5. 健康保険証の写し（もしくは資格確認書、資格情報のお知らせ）
6. 個人番号のわかるもの（マイナンバーカードまたは通知カード等）

PDFマークのついている書類はダウンロードできます。（A4判で印刷してご利用ください。）

自立支援医療（精神通院医療）受給者証原本を紛失している場合は自立支援医療（精神通院医療）受給者証再交付申請書（PDF：86KB）が必要となります。

備考

• 受給者証原本は県に送付しますので、記載変更後の受給者証のコピーが必要な場合はお申し出ください。
• 直近で町外から播磨町へ転入された方は、世帯員の方の所得確認をマイナンバーを用いて行いますので、税確認の対象年度の1月1日時点での居住地をお知らせください。また、マイナンバーを用いた所得確認が行えない場合は、所得証明書が必要となります。

受付窓口

健康福祉課

申請

直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、書類の電話番号については、昼間に連絡が取れる番号をご記入ください。