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更新日:2021年5月24日

自立支援医療(精神通院)申請(指定医療機関の変更・追加)

指定医療機関の変更・追加手続きに必要な書類

精神通院でかかっている医療機関や薬局、訪問看護事業所等を、変更または追加・削除する場合に必要な手続きです。

申請書類

  1. 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(PDF:242KB)
  2. 自立支援医療受給者証の送付先申出兼年金等受給状況申出書(PDF:58KB)
  3. 自立支援医療(精神通院医療)受給者証原本
  4. 個人番号のわかるもの(マイナンバーカードまたは通知カード等)

自立支援医療受給者証原本を紛失している場合自立支援医療(精神通院医療)受給者証再交付申請書(PDF:86KB)が必要となります。

備考

  • 訪問看護事業所を新規追加する場合には、訪問看護指示書の写し(もしくは任意様式の意見書)が必要となります。
  • 医療機関の複数指定については、医療に重複がなく、やむを得ない事情があることが客観的かつ正確に判定する必要があるため、追加先の医療機関の診断書の作成が必要となります。
    (なお、検査・デイケア・作業療法・認知行動療法・リワークについての複数指定については、医療機関の複数指定に関する意見書(PDF:363KB)の作成をもって申請することもできます。)
    なお、必ず複数指定が認められるとは限らないことをご了承ください。
  • 以前お持ちの受給者証の有効期限後に再申請を行う際、医療機関を変更・追加する場合には、指定医療機関の変更・追加手続きは不要です。

受付窓口

福祉グループ

申請

直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、書類の電話番号については、昼間に連絡が取れる番号をご記入ください。

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お問い合わせ

所属グループ:播磨町福祉グループ

住所:加古郡播磨町東本荘1丁目5番30号

電話番号:079-435-2361

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