自立支援医療（精神通院）申請（受給者情報・被保険者情報変更）

氏名や住所、保険証の変更手続

受診者および保護者に関する事項（氏名・住所・電話番号）や健康保険証の変更がある場合に申請が必要です。

申請書類

1. 自立支援医療費（精神通院）受給者証等記載事項変更届（PDF：80KB）
2. 自立支援医療受給者証の送付先申出書兼年金等受給状況申出書（PDF：58KB）
3. 自立支援医療（精神通院医療）受給者証原本（記載事項変更を行った後、返却します。）
4. 健康保険証の写し（もしくは資格確認書、資格情報のお知らせ）
5. 個人番号のわかるもの（マイナンバーカードまたは通知カード等）

PDFマークのついている書類はダウンロードできます。（A4判で印刷してご利用ください。）

自立支援医療（精神通院医療）受給者証原本を紛失している場合は自立支援医療（精神通院医療）受給者証再交付申請書（PDF：86KB）が必要となります。

備考

• 町外から播磨町へ転入の場合は、世帯員の方の所得確認をマイナンバーを用いて行いますので、税確認の対象年度の1月1日時点での居住地をお知らせください。また、マイナンバーを用いた所得確認が行えない場合は、所得証明書が必要となります。
• 保険証の変更に伴い所得区分が変更となる場合は、その手続も必要となります。自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書（PDF：242KB）を併せてご提出ください。また、受給者証原本は県に送付しますので、記載変更後の受給者証のコピーが必要な場合はお申し出ください。

申請

直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、書類の電話番号については、昼間に連絡が取れる番号をご記入ください。