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更新日:2022年8月5日

地域密着型サービス及び居宅介護支援事業者に係る指定申請・各種届出について

各種届出について

押印・原本証明の廃止について

播磨町では指定申請・各種届出に係る全ての書類について、押印・原本証明を不要とします。

新規指定申請

新規指定申請に必要な書類一覧(下記)を確認の上、書類の提出をお願いします。

提出方法

原則、保険年金グループ介護保険チーム窓口まで持参してください。

なお、審査手数料の納付方法についてご案内しますので、書類提出前にご連絡をお願いします。

  • 郵送・電子メールによる提出を希望される場合は、事前にご相談ください。
  • すでに町内で複数の事業所を運営している、又は同一の事業所が他市町で指定を受けている法人については、郵送・電子メールによる申請が可能な場合がありますので、別途ご相談ください。

注意事項

1.事業開始予定日の前々月の末日までに申請を行ってください。(例:事業開始予定日が8月1日の場合、6月30日までに申請)

2.地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを同一の事業所において一体的に運用する場合は、両事業の申請を1部の申請書類で兼ねることができます。

3.提出書類はA4サイズで作成してください。

指定更新申請

指定更新申請に必要な書類一覧(下記)を確認の上、書類の提出をお願いします。

提出方法

原則、郵送または電子メールにて提出をお願いいたします。

なお、審査手数料の納付方法についてご案内しますので、書類提出前にご連絡をお願いします。

  • 窓口持参による提出を希望される場合は、事前にご相談ください。

注意事項

1.現在受けている指定の有効期間満了日の1ヵ月前までに申請を行ってください。

2.提出書類はA4サイズで作成してください。

新規指定申請・指定更新申請時の手数料について

新規指定申請・指定更新申請の際には、審査手数料を納付し、納付したことが確認できる書類として納入通知書兼領収書の写しを申請書に添付する必要があります。

手数料の額

  新規指定申請手数料 指定更新申請手数料

地域密着型サービス・居宅介護支援

(地域密着型介護老人福祉施設を除く)

1件につき20,000円 1件につき10,000円
地域密着型介護老人福祉施設 1件につき30,000円 1件につき15,000円
地域密着型介護予防サービス 1件につき14,000円 1件につき7,000円
  • 地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービスを同一の事業所において一体的に運用する場合は、地域密着型サービスの手数料のみ納付してください。
  • 審査の結果、新規指定及び指定更新ができなかった場合でも、手数料は返還しませんのでご了承ください。
  • 播磨町外に所在地のある地域密着型(介護予防)サービス事業所については、手数料の納付は不要です。

納付方法

窓口持参による書類提出の場合

書類提出前に事前にご連絡ください。

納付書を保険年金グループ介護保険チーム窓口にてご用意しますので、提出書類と手数料を持参の上、来庁をお願いします。

郵送または電子メールによる書類提出の場合

書類提出前に事前にご連絡ください。

納付書を郵送しますので、期日までに手数料を納付していただき、納入通知書兼領収書の写しを添付して書類を提出してください。

変更届出

変更届に必要な書類一覧(下記)を確認の上、書類の提出をお願いします。

提出方法

原則、郵送または電子メールにて提出をお願いいたします。

  • 窓口持参による提出を希望される場合は、事前にご相談ください。

注意事項

1.当該変更のあった日から10日以内に届け出てください。

2.提出書類はA4サイズで作成してください。

廃止届・休止届・再開届

事業を廃止又は休止しようとするときは、廃止又は休止の1ヵ月までに届け出てください。

事業を再開したときは、再開した日から10日以内に届け出てください。

提出方法

原則、郵送または電子メールにて提出をお願いいたします。

  • 窓口持参による提出を希望される場合は、事前にご相談ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算の届出)

新たに加算を算定、変更するときは、算定または変更する月の1か月前までに届け出てください。

事前に届出がない場合、加算に対する報酬は請求できませんのでご注意ください。

提出方法

原則、郵送または電子メールにて提出をお願いいたします。

  • 窓口持参による提出を希望される場合は、事前にご相談ください。

各種届出の提出先

〒675-0182

兵庫県加古郡播磨町東本荘1丁目5番30号

播磨町保険年金グループ介護保険チーム

電話番号:079-435-2582

電子メール:hoken@town.harima.lg.jp

各種届出に必要な書類一覧

新規指定申請・指定更新申請に必要な書類一覧

新規指定申請・指定更新申請の添付書類一覧(エクセル:27KB)

変更届に必要な書類一覧

変更届の添付書類一覧(エクセル:20KB)

様式

届出書

様式第1号(指定申請書)(エクセル:34KB)

様式第2号(変更届出書)(エクセル:25KB)

様式第3号(再開届出書)(エクセル:24KB)

様式第4号(廃止・休止届出書)(エクセル:25KB)

様式第5号(指定辞退届出書)(エクセル:25KB)

様式第6号(指定更新申請書)(エクセル:28KB)

付表

付表1(夜間対応型訪問介護)(エクセル:22KB)

付表2-1(認知症対応型通所介護(単独型併設型))(エクセル:24KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護(共用型))(エクセル:25KB)

付表3(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:32KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:24KB)

付表5(地域密着型特定福祉施設入居者生活介護)(エクセル:24KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(エクセル:28KB)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル:22KB)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル:34KB)

付表9(地域密着型通所介護・療養通所介護)(エクセル:20KB)

付表10(居宅介護支援)(エクセル:21KB)

付表11(介護予防支援)(エクセル:21KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1-1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(夜間対応訪問介護)

(参考様式1-2)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)

(参考様式1-3)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)

(参考様式1-4)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)

(参考様式1-5)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)

(参考様式1-6)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

(参考様式1-7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

(参考様式1-8)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)

(参考様式1-9)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

(参考様式1-10)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護)

(参考様式1-11)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援・介護予防支援)

添付書類

(参考様式2)管理者の経歴書(エクセル:20KB)

(参考様式3)平面図(エクセル:16KB)

(参考様式4)設備・備品等一覧表(エクセル:24KB)

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:15KB)

(参考様式6)誓約書(エクセル:67KB)

(参考様式7)当該事業所に勤務する介護支援専門員(計画作成担当者)一覧(エクセル:15KB)

(参考様式8)播磨町外の被保険者のサービス利用一覧表(エクセル:16KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

お知らせ:令和4(2022)年8月5日

令和4年10月報酬改定に伴い、別紙1-1,2,3の変更を行いました。

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:43KB)

(別紙1-1,2,3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:120KB)

(地域密着型)加算に関する添付書類一覧(エクセル:382KB)

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価届出様式(エクセル:58KB)

関連リンク

各種加算について

介護職員処遇改善加算等に関する届出について

特定事業所加算について(兵庫県ホームページ)(外部サイトへリンク)

居宅介護支援事業向け

居宅介護支援の市町への指定・指導権限の移譲について(兵庫県ホームページ)(外部サイトへリンク)

居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の判定について

訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出について


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お問い合わせ

所属グループ:播磨町保険年金グループ

住所:加古郡播磨町東本荘1丁目5番30号

電話番号:079-435-2582

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