ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 医療費助成 > 乳幼児等医療費助成制度 > 乳幼児等医療費受給者証交付申請書

ここから本文です。

更新日:2021年11月26日

乳幼児等医療費受給者証交付申請書

乳幼児等医療費助成制度を申請するときに提出します。
0歳から小学3年の児童(9歳に到達してから最初の3月31日まで)まで医療費の自己負担分を公費で負担します。

申請書の様式

  • 乳幼児等医療費受給者証交付申請書(A4判、横向き)

申請書をダウンロードする(PDF:125KB)

手数料

なし

申請者

0歳から小学3年の児童(9歳に到達してから最初の3月31日まで)まで
の保護者

受付窓口

保険年金グループにて随時受付

添付書類

  1. 対象者(お子様)の名前の記載された健康保険証(写しでも可)
  2. (転入された方のみ)保護者全員の地方税関係情報取得に関する同意書または所得課税証明書
  3. (2.の同意書を提出される方のみ)同意者全員の本人確認書類及びマイナンバーが確認できる書類

同意書をダウンロードする(PDF:357KB)(A4判、縦向き)

同意書の記入例をダウンロードする(PDF:426KB)(A4判、縦向き)

同意書についてのご案内をダウンロードする(PDF:95KB)(A4判、縦向き)

郵送による申請

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

所属グループ:播磨町保険年金グループ

住所:加古郡播磨町東本荘1丁目5番30号

電話番号:079-435-2581

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?