播磨町若年者在宅ターミナルケア支援事業助成金交付請求書

　　　年　　　月　　　日
播磨町長　　様
請求者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                  （利用者との続柄                    ）
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）
（ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　　　　　　　　　　　　）

　　　 　年  　　月  　　日付けで利用決定のあった、播磨町若年者在宅ターミナルケア支援事業の助成金（           　　月分）を交付されるよう請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円 
２　振込口座
金融機関コード					店舗コード				種　目	口　座　番　号	
金融機関	本・支店名			
銀  行
信用金庫
農  協
 （        ）	本 店
支 店
出張所
（      ）	１普通預金
２当座預金
								
フリガナ		
口　座　名　義　人		

３  委任状 （請求者と振込口座の名義人が異なる場合は委任状に記入してください。）
代理人	住所		
	氏名		生年
月日	　　　　　年     月     日	
委任者	上記の者を代理人として、若年者在宅ターミナルケア支援事業助成金受領に関する権限を委任します。                                       　　     年     月     日	
	住所		
	氏名		生年
月日	           年     月     日	

　＊　利用されたサービス内容を利用明細（裏面）に記入し、領収書を添付してください。
　＊　請求金額は、領収書の金額から自己負担分を除いた額を記入してください。
＊  代理人による請求の場合は、代理人本人と確認できる書類等を提示してください。

＜サービス利用明細＞

	サービス区分	利　用　回　数	利  用　額	
（  ）月分	身体介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	生活援助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	通院等乗降介助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	訪問入浴介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	福祉用具貸与	―	　　　　　　　円	
	計	（           ）　回	　　　　　　　円	
（  ）月分	身体介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	生活援助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	通院等乗降介助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	訪問入浴介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	福祉用具貸与	―	　　　　　　　円	
	計	（           ）　回	　　　　　　　円	
（  ）月分	身体介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	生活援助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	通院等乗降介助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	訪問入浴介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	福祉用具貸与	―	　　　　　　　円	
	計	（           ）　回	　　　　　　　円	
　合　計	身体介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	生活援助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	通院等乗降介助	（           ）　回	　　　　　　　円	
	訪問入浴介護	（           ）　回	　　　　　　　円	
	福祉用具貸与	―	　　　　　　　円	
	計	（           ）　回	　　　　　　　円	
＊　複数のサービスを組み合わせて利用している場合で、サービスの区分ごとに記載することが困難なときは、主として利用していたサービスの区分欄にまとめて記入してください。