介護保険要介護・要支援認定申請書
日常生活において支援や介護が必要な状態の方が、介護保険のサービスを利用するための認定を受ける場合に提出します。本人が寝たきりなどで申請に行くことができない場合は、家族や居宅介護支援事業者などが申請を代行することができます。
更新日 2006年07月23日
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申請書の名称
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介護保険要介護・要支援認定申請書
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申請書をダウンロード
（PDFファイル/48KB）
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申請書サイズ
A4判 -
申請者
日常生活において支援や介護が必要な状態の方 -
受付窓口
保険年金グループ -
添付書類
介護保険被保険者証、健康保険証（40歳以上65歳未満で特定疾病の方の場合） -
郵送
可
問い合わせ
- 部署名：保険年金グループ
- 電話番号：079-435-2582
- ファックス番号：079-435-0766
- メールアドレス：hoken@town.harima.lg.jp
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