自立支援医療所得区分の変更

自立支援医療所得区分の変更に必要な手続き

所得区分が変わることによって、上限額が変更される場合に申請する手続きです。

1.申請書類

• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 （PDFファイル/29KB）
• 自立支援医療受給者証の送付先申出書（PDFファイル/11KB）
• 年金等受給状況申出書（PDFファイル/14KB）
• 自立支援医療受給者証原本
• 健康保険証
• 所得課税証明書（播磨町で課税状況がわかる方は不要です。課税状況が不明な方もしくは所得課税証明書の添付が必要な方は、証明書を取る前に窓口でお問い合わせください。）

 

がついているものはダウンロードできますので、クリックしてください。

2．申請書サイズ

• A4判

3．手数料

• 無料

4．申請者

• 自立支援医療受給者証の自己負担上限額が変更になる方

5．受け付け窓口

• 福祉グループ

6．申請

• 直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、自立支援医療受給者証の送付先申出書については、昼間に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

問い合わせ

1. 部署名：福祉グループ
2. 電話番号：079-435-2361
3. ファックス番号：079-435-0831
4. メールアドレス：fukusi@town.harima.lg.jp

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