自立支援医療（精神通院）申請（新規・更新・再申請）

新規申請・更新申請・再申請に必要な手続き

• 新規申請とは新たに通院の必要が生じたため、申請することです
• 更新申請とは引き続き通院治療が必要であるため、更新することです。
• 再申請とは、一度有効期間が切れているが、再度、通院の必要が生じたため、申請する場合です。

1.申請書類

• 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 （PDFファイル/29KB）
• 診断書（自立支援医療（精神通院医療）用）（PDFファイル/46KB）
• 自立支援医療受給者証の送付先申出書（PDFファイル/11KB）
• 年金など受給状況申出書（PDFファイル/14KB）
• 健康保険証
• 所得課税証明書（播磨町で課税状況がわかる方は不要です。課税状況が不明な方もしくは所得課税証明書の添付が必要な方は、証明書を取る前に窓口でお問い合わせください。）

がついているものはダウンロードできますので、クリックしてください。

2．申請書サイズ

• A4判

3．手数料

• 無料（診断書および所得課税証明書の取得については、申請者の負担です。）

4．申請者

• 自立支援医療受給者証の交付を希望される方

5．受付窓口

• 福祉グループ

6．備考

• 診断書については、県の指定医が作成したものが必要となりますので、主治医もしくは病院にご確認ください。
• 精神福祉保健手帳と同時申請の場合は、手帳用の診断書で併用できます。ただし、精神障害者保健福祉手帳の申請に年金証書の写しで申請する場合は、自立支援医療用診断書の添付が必要です。

7．申請

• 直接窓口に提出するかもしくは郵送で送付してください。なお、自立支援医療受給者証の送付先申出書については、昼間に連絡が取れる連絡先をご記入ください。

問い合わせ

1. 部署名：福祉グループ
2. 電話番号：079-435-2361
3. ファックス番号：079-435-0831
4. メールアドレス：fukusi@town.harima.lg.jp

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